Die Leistungen der gesetzlichen Krankenkasse

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Die Leistungen der gesetzlichen Krankenkasse:

Die Leistungen der gesetzlichen Krankenkasse sind im Sozialgesetzbuch (SGB V) nur als Rahmen definiert. Den genauen Leistungskatalog legt der Gemeinsame Bundesausschuss (GBA) fest. Dieser Ausschuss setzt sich aus Vertretern der Krankenkassen, Krankenhäuser und der Ärzteschaft zusammen. Auch Patientenvertreter wirken in dem Gremium mit, sind aber nicht stimmberechtigt.

Dabei ist genau darauf zu achten, dass der Rahmen genau eingehalten wird. Denn im SGB V §12 steht: „Die Leistungen müssen ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich sein; sie dürfen das Maß des Notwendigen nicht überschreiten.“

Dieser Satz erklärt auch, warum die Krankenkassen die Kostenübernahme für manche Behandlungsmethoden oder auch für hochwertigen Zahnersatz ablehnt.

Doch was leistet die gesetzliche Krankenkasse?

Die wichtigsten Leistungen bei Krankheit:

Die ambulante ärztliche Behandlung sind alle Tätigkeiten eines Arztes zur Früherkennung, Verhütung von Krankheiten und Behandlung von Krankheiten.

Hierbei können Sie Ihren Haus- oder Facharzt frei wählen, sofern dieser mit den gesetzlichen Krankenkassen zusammenarbeitet. (Oftmals auf dem Praxisschild als „Alle Kassen“ erkennbar)

Arneimittel oder Medikamente werden vom Arzt „auf Rezept“ verschrieben. Hierbei verordnet der Arzt ein Medikament oder einen entsprechenden Wirkstoff. In der Apotheke kann es daher sein, dass Sie ein anderes Medikament (als vom Arzt verordnet) erhalten. Dies liegt an den Rahmenverträgen mit der jeweiligen Krankenkasse.
In begründeten Einzelfällen darf der Arzt den Austausch des Medikamentes verhindern. Hierfür kreuzt er auf dem Rezept das Feld „aut idem“ an.

Für alle rezeptpflichtigen (und nicht frei verkäuflichen) Medikamente trägt der Patient einen Eigenanteil von 10% – mindestens jedoch 5€ und höchstens 10€.

Als Verbandmittel (auch Verbandsmaterial oder Verbandszeug) werden Materialien bezeichnet, die mit CE-Kennzeichen als Medizinprodukte zählen.

Für ärztlich verschriebene Verbandsmittel gelten die gleichen Zuzahlungen wie für Arzneimittel: der Patient trägt einen Eigenanteil von 10% – mindestens jedoch 5€ und höchstens 10€.

Zu den Heilmitteln zählen u.a. Krankengymnastik (Physiotherapie), Sprachtherapie (Logopädie), Bewegungstherapie (Ergotherapie), Fußpflege (Podologie) oder auch eine Ernährungstherapie.

Kurz gesagt: immer wenn es einen menschlichen Behandler oder Therapeuten gibt, spricht man von einen Heilmittel.

Auch hier hat der Patient (über 18 Jahren) eine gesetzliche Zuzahlung zu leisten: Diese beträgt 10% der Kosten plus 10€ je Verordnung.

Als Hilfmittel werden werden Gegenstände bezeichnet, die laut der Hilfmittel-Richlinie des Gemeinsamen Bundesausschuss „im Einzelfall erforderlich sind, um den Erfolg einer Krankenbehandlung zu sichern, einer drohenden Behinderung vorzubeugen oder eine Behinderung auszugleichen, soweit sie nicht als allgemeine Gebrauchsgegenstände des täglichen Lebens anzusehen sind.“

Kurz gesagt: Es handelt sich hierbei z.B. um Hörgeräte, Rollstühle, Prothesen, aber auch um zugehörige Pflegemittel. Zudem gehören u.a. auch Bandagen, Inkontinenzhilfen, Schuhe oder Einlagen dazu.

Das genaue Hilfmittelverzeichnis wird vom Spitzenverband der Krankenkassen erstellt und und umfasst ca. 32.500 Produkte in ca. 2.600 Produktarten.

Auch hier gelten Zuzahlungen: 10% für jedes Hilfsmittel, mind. 5€ höchstens 10€.
Eine Ausnahme bilden hier Hilfmittel die zum Verbrauch bestimmt sind: hier beträgt die Zuzahlung 10% je Verbrauchseinheit, aber maximal 10€ pro Monat.

Unter Krankenhausbehandlung ist heutzutage mehr als ein stationärer Aufenthalt zu sehen. Man unterscheidet z.B. in:

  • vollstationäre Behandlung (die klassische Krankenhausbehandlung, medizinische Versorgung und ganztägige Unterkunft)
  • teilstationäre Behandlung (medizinische Versorgung mit teilweiser Unterbringung z.B. nur tagsüber oder nur nachts – typische Tagesklinik)
  • vorstationäre Behandlung (Behandlung im Krankenhaus ohne Unterkunft und Verpflegung, meist zur Klärung, ob eine stationäre Behandlung notwendig ist oder zur Vorbereitung einer Behandlung)
  • nachstationäre Behandlung (Nachbehandlung einer bereits erfolgten stationären Maßnahme)
  • ambulante Behandlung (durch den Gesetzgeber auf ambulante Operationen beschränkt)
Im Prinzip kann man sich unter allen zugelassenen Krankenhäusern frei entscheiden. Jedoch gibt es zu beachten, dass auf der Verordnung der Krankenhausbehandlung zwei nächstgelege, geeignete Krankenhäuser angegeben sind. Sofern sich der Patient, ohne zwingende Gründe, für ein anderes Krankenhaus entscheidet, sind die Mehrkosten (z.B. höhere Krankenhauskosten und höhere Fahrtkosten) von ihm selbst zu tragen.
 
Die gesetzliche Krankenkasse übernimmt die Kosten für den Belegarzt und die Unterbringung im Mehrbettzimmer, wobei bei vielen Krankenhäusern bereits Zweibettzimmer Standard sind.
Die Kosten für Wahlleistung z.B. für die Behandlung durch einen Wahlarzt (z.B. Chefarzt oder gewünschter Spezialist) und die besondere Unterbringung (z.B. 1- oder 2-Bettzimmer) trägt der Patient (oder dessen Zusatzversicherung) selbst.
 
Zudem hat der Patient (ab Vollendung des 18. Lebensjahr) eine Zuzahlung von 10 Euro pro Tag, für maximal 28 Tage pro Kalenderjahr zu leisten. Auch dies kann der Patient über eine entsprechende Zusatzversicherung (meist Krankenhaustagegeld) absichern.

Die häusliche Krankenpflege ist eine Sachleistung der Krankenkassen und muss von einem Arzt verordnet  und vorher genehmigt werden.

Sie wird eingesetzt um:

  • eine stationäre Krankenhausbehandlung zu vermeiden oder deren Dauer zu verkürzen
  • eine Krankenhausbehandlung geplant aber nicht durchführbar ist
  • wenn sie zur Sicherung des Behandlungsziels erforderlich ist
  • wenn die nötigen Verrichtungen nicht vom Patienten selbst oder von einer anderen im Haushalt lebenden Person durchgeführt werden können

Die häusliche Krankenpflege enthält die erforderliche Behandlungsunterstützung (z. B. Medikamenten- oder, Injektionsgabe oder auch Verbandswechsel). Auch dazu zählt die Grundpflege (z. B. Körperpflege, Bewegung, Unterstützung bei der Ernährung) und die hauswirtschaftliche Versorgung (z. B. Kochen, putzen der Wohnung oder das Einkaufen).

Für die häusliche Krankenpflege muss eine Zuzahlung von 10 Euro pro ärztlicher Verordnung und zusätzlich 10 Prozent der Kosten für 28 Tage je Kalenderjahr gezahlt werden. Eine Ausnahme besteht, wenn die häusliche Krankenpflege wegen Schwangerschaft oder Entbindung benötigt wird. Hier sind keine Zuzahlung zu leisten.

Die Haushaltshilfe umfasst Aufgaben, die zum Führen eines Haushaltes gehören, wie z. B. Kinderbetreuung, Essenszubereitung, Wohnungsreinigung, Kleiderpflege etc. Der Umfang der erbrachten Leistungen richtet sich nach dem jeweils individuellen, tatsächlichen Hilfebedarf. Kann der Haushalt noch teilweise fortgeführt werden oder ist zu bestimmten Zeiten die Haushaltsführung durch eine andere Person des Haushalts möglich (z. B. Wochenende, Urlaub des Lebenspartners), so können die Leistungen nur in eingeschränktem Umfang gewährt werden.

Die Haushaltshilfe kann in verschiedenen Formen erbracht werden. Die erste Möglichkeit ist, dass die Krankenkasse eine Haushaltshilfe in Form einer Ersatzkraft stellt. Dabei handelt es sich um spezielle Angestellte der Krankenkasse oder um Mitarbeiter von Institutionen, mit denen die Krankenkasse Verträge abgeschlossen hat.
Im Einzelfall werden auch die Kosten für eine selbst organisierte Kraft erstattet.  Eine Haushaltshilfe wird für maximal 8 Stunden täglich genehmigt. Außer bei Haushaltshilfe wegen Schwangerschaft oder Entbindung fallen pro Tag Zuzahlungen an.

Jede Krankenkasse legt in ihrer Sitzung, wie viele Tage eine Haushaltshilfe gewährt wird. Ist darüber hinaus aufgrund der medizinischen Notwendigkeit ein zusätzlicher Bedarf gegeben, prüft eine medizinische Kommission das weitere Vorgehen.

Außerdem kann jede Krankenkasse in ihrer Satzung weitere Fälle festlegen, für die nach ärztlichen Zeugnis eine Haushaltshilfe genehmigt wird (z.B. Erkrankung ohne Krankenhausaufenthalt oder nach einer ambulanten Operation).

Auch hier hat der volljährige Versicherte eine Zuzahlung in Höhe von 10 % der Kosten pro Leistungstag, jedoch mindestens 5 € und höchstens 10 € täglich zu tragen. Eine Begrenzung der Zuzahlungsdauer besteht nicht.

Auch bei der Wahl Ihres Zahnarztes haben Sie die freie Wahl unter den Kassenärzten. Die Kosten werden von den gesetzlichen Kassen wie jede andere ärztliche Behandlung übernommen.

Dabei gibt es eine Vielzahl von möglichen Leistungen:

  • Befunderhebung (Anamnese mit Aufnahme der Krankengeschichte)
  • Erstellung Zahnstatus (Erfassung des Gebisszustandes)
  • Prophylaxe (Vorbeugende Maßnahmen, wie professionelle Zahnreinigung oder auch Anleitung zur richtigen Zahnputztechnik)
  • Konservierende Maßnahmen (Zahnerhaltungsmaßnahmen wie Kariesbekämpfung, Füllungstherapie oder Wurzelbehandlungen)
  • Zahnchirurgie (z.B. operative Zahnentfernung, Wurzelspitzenresektion)
  • Prothetik (Zahnersatzmaßnahmen)

Als Zahnersatz bezeichnet man jedliche Form des Ersatzes fehlender natürlicher Zähne. Dabei wird unterschieden zwischen festsitzendem oder herausnehmbarem Zahnersatz

Festsitzender Zahnersatz:

  • Brücken
  • Zahnkronen
  • Teilkronen
  • Inlays
  • Onlays
  • Implantate
  • Veneer

Herausnehmbarer Zahnersatz (Prothesen):

  • Teilprothese
  • Vollprothese

Entscheidend für die Kostenerstattung ist der individuelle Befund und dem daraus ergebenden Festzuschuss. Dabei ist es unerheblich, für welche Versorgung (Art des Zahnersatzes) sich der Patient entscheidet. Die Höhe des Festzuschusses beträgt (seit 2021) ca. 60% der Kosten für die Standardtherapie – also der einfachen – zweckmäßigen und wirtschaftlichen Lösung. Eine Versorgung mit Edelmetallen (z.B. Gold) oder mit Implantaten zählen nicht hierzu! Bei lückenloser regelmäßiger jährlicher Vorsorge von 5 Jahren erhöht sich der Zuschuss auf 70%, bei 10 Jahren auf 75%.

Die wirklichen Zuzahlungen bei Zahnersatz sind meist deutlich höher, als vom Patienten ermutet. So werden z.B. bei Implantaten ca. 80% der Kosten durch den Patienten getragen.

Eine Zusatzversicherung kann Sie vor einer hohen Zuzahlung bewahren.

Als Krankengeld wird die Fortzahlung des Gehaltes (Lohnfortzahlung) wegen Arbeitsunfähigkeit bezeichnet und zählt daher zu den Entgeltersatzleistungen.

Der Anspruch auf Krankengeld entsteht grundsätzlich mit dem ersten Tag der krankheitsbedingten Arbeitsunfähigkeit. Anspruch auf Krankengeld haben arbeitsunfähige Arbeitnehmer nach dem Ende der Lohnfortzahlung durch den Arbeitgeber. Dies ist im Regelfall nach 6 Wochen ununterbrochener Arbeitsunfähigkeit der Fall.

Der Anspruch besteht wegen der selben Krankheit für maximal 78 Wochen innerhalb von 3 Jahren. Dabei wird der Zeitraum der Lohnfortzahlung durch den Arbeitgeber angerechnet, d.h. im Regelfall erhält ein Arbeitnehmer 72 Wochen eine Krankengeld durch die Krankenkasse.

Gesetzlich versicherte Selbständige haben nur einen Anspruch auf Krankengeld, sofern sie einen Wahltarif mit Krankengeld mit der Krankenkasse vereinbart haben.

Die Höhe des Krankengeldes beträgt 70% des regelmäßigen (Brutto-) Gehaltes vor Beginn der Arbeitsunfähigkeit, jedoch maximal 90% des Netto-Einkommens. Das Krankengeld ist grundsätzlich beitragspflichtig zur Renten-, Arbeitslosen- und Pflegeversicherung.

Dadurch entsteht beim gesetzlich Versicherten regelmäßig eine nicht zu unterschätzende Lücke bei einer länger dauernden Erkrankung. Dies kann relativ einfach durch eine private Krankentagegeldversicherung ergänzt werden.

  • Psychotherapie
  • Soziotherapie
  • Leistungen zur medizinischen Rehabilitation
  • Medizinische Rehabilitation für Mütter und Väter
  • Künstliche Befruchtung
  • stationäre und ambulante Hospizleistungen
  • Krankengeld bei Erkrankung des Kindes (Kinderkrankengeld)

Weitere Leistungen der gesetzlichen Krankenkassen:

  • Prävention und Selbsthilfe
  • Medizinische Vorsorgeleistungen
  • Gesundheitsuntersuchungen
  • Individualprophylaxe bei Kindern zur Verhütung von Zahnerkrankungen
  • Kinderuntersuchungen
  • Medizinische Vorsorge für Mütter und Väter
  • Leistungen bei Schwangerschaft und Mutterschaft
  • Empfängnisverhütung (Beratung; Versorgung nur bis zum vollendeten 20. Lebensjahr)
  • Schwangerschaftsabbruch und Sterilisation
  • Fahrkosten, z. B. für Krankentransporte
  • Leistungen bei Schwangerschaft und Mutterschaft
    • Ärztliche Betreuung und Hebammenhilfe
    • Versorgung mit Arznei-, Verband-, Heil- und Hilfsmitteln
    • Entbindung
    • Häusliche Pflege
    • Haushaltshilfe
    • Mutterschaftsgeld

Welche Zuzahlungen muss der Versicherte leisten?

Bei diversen Leistungen haben die Versicherten Eigenbeteiligungen und Zuzahlungen zu leisten:

  • Bei Arznei-, Verband- und Hilfsmittel beträgt die Zuzahlung grundsätzlich zehn Prozent der Kosten, mindestens jedoch fünf Euro, höchstens zehn Euro und keinesfalls mehr als die Kosten des Mittels.
  • Bei Heilmitteln beträgt die Zuzahlung zehn Prozent der Kosten sowie zehn Euro je Verordnung.
  • Bei stationären Maßnahmen wie Krankenhausbehandlung und Anschlussrehabilitationsmaßnahmen hat sich ein Versicherter mit zehn Euro pro Tag für maximal 28 Kalendertage im Kalenderjahr zu beteiligen.
  • Bei Zahnersatz hat der gesetzlich Krankenversicherte einen Eigenanteil in Höhe von durchschnittlich 35 % bis 50 % der Kosten der Regelversorgung selbst zu tragen. Dazu kommen die hohen Eigenbeteiligungen für gleich- und andersartige Versorgungen.
  • Rehabilitationsmaßnahmen, die keine Anschlussrehabilitation darstellen, sind über deren gesamte Dauer mit je zehn Euro pro Tag zuzahlungspflichtig.
  • Bei häuslicher Krankenpflege beträgt die Zuzahlung zehn Prozent der Kosten zuzüglich zehn Euro je Verordnung (für maximal 28 Tage pro Kalenderjahr).
Härtefallregelung:
Für alle Zuzahlungen gilt eine Belastungsgrenze von zwei Prozent der jährlichen Bruttoeinkommens. Für chronisch Kranke, die wegen derselben schwerwiegenden Krankheit seit mindestens einem Jahr in Dauerbehandlung sind, beträgt sie ein Prozent der jährlichen Bruttoeinnahmen. Die Übernahme der Kosten erfolgt nur auf Antrag des Versicherten!

Welche Zusatzleistungen darf eine Krankenkasse anbieten?

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